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關于基本醫療保險卡的使用說明

發布時間:2015年 11月 19日 11時 03分 編輯: 點擊量:1523

關于基本醫療保險卡的使用說明

 

基本醫療保險基金的支付

一、個人賬戶中的資金主要用于:

1、門診定點醫療機構和定點藥店發生的醫療,購處方藥費用。

2、統籌基金支付中個人承擔部分。

3、起付標準以下,最高支付額限以上部分。

4、使用高精尖檢查、乙類藥品等個人多承擔部分。

個人賬戶資金結余歸己,超支不補。

二、統籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的住院醫療費用。

    住院醫療費用實行起付標準和最高限額控制。起付標準以下的費用由個人承擔,起付標準為:以上年全市職工平均工資為基數,省及省級以上綜合醫療機構為15%(1500元);市級醫療機構(含省市專科醫院、一汽職工醫院)為12%(1000元);社區衛生服務指導中心及社區衛生服務站(含廠礦、院校醫院)為9%(700元)。年度內多次住院的起付標準不再遞減。

  最高支付額限為:12萬元,超過最高額限部分,可通過企業補充醫療保險,公務員醫療補助,大額醫療費用補助等途徑解決。起付標準以上,最高支付額限以下統籌基金支付的待遇,個人要承擔一定比例,具體為:按省及省以上綜合醫院、市(含省市專科醫院、一汽職工醫院)、社區衛生服務指導中心及衛生服務站(含廠礦、院校醫院),個人分別承擔15%、12%、9%。退休人員在此基礎上個人負擔比例減少2%。

  大額醫療費用救助主要用于解決參保職工患大病、重病、疑難癥住院醫療費超過基本醫療保險封頂線的費用。按每人每年100元標準建立大病醫療費用救助,原則上由個人承擔。大額醫療費用救助基金,主要用于基本醫療保險規定的最高支付額限以上部分。

三、特殊情況的處理

1、轉診異地住院治療,起付標準為3000元;起付標準以上醫療費個人負擔30%。

2、出差或探親,因急診住院發生的醫療費按轉診異地住院治療標準支付,憑有關診療憑證報銷。

3、退休人員異地居住的,門診醫療費按計入個人賬戶標準包干使用。住院醫療費,定居的按本人參加醫療保險統籌地同類人員住院治療規定,持有關憑證報銷;臨時居住的,按轉診異地住院治療的有關規定執行。

4、職工在住院期間所發生的屬于基本醫療保險診療項目目錄中的基本醫療保險支付部分費用的檢查治療費和基本醫療保險目錄中乙類藥品費用,均由個人支付10%。

 

基本醫療保險支付部分費用的診療項目

一、診療設備及醫用材料類

1、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療,且檢查、治療費用單價在200元以上的項目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療。

3、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。使用進口人工器官和置放材料的,費用按國產人工器官和置放材料的價格報銷;沒有國產價格的,按進口價格的50%報銷。

二、治療項目類

1、血液透析、腹膜透析;

2、 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

以上項目個人自付比例一般為10-30%,具體比例由各統籌地區自行確定。醫療費用結算可先由個人按規定比例自付,余額再按基本醫療保險的有關規定報銷。

 

基本醫療保險不予支付費用的診療項目

一、服務項目類

1、掛號費、病歷工本費、院外會診費。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費。

3、省物價部門規定醫療機構收費項目之外的其他醫療服務費用。

二、非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。如助長、增智、瘦弱、食療等費用。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

三、診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、按摩檢查和治療器械。

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫療材料。

四、治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及其手術費用。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯正術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目。

五、其他

1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、超計劃生育費。

4、各種會議的醫藥費。

5、機關、企事業單位自設紅十字箱藥品費。

6、毒品、麻醉藥品成癮癥,酗酒中毒癥、戒毒、戒煙等費用。

7、因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫療事故、故意自殺、自殘及燒放煙花鞭炮傷殘等發生的一切費用。

8、因公出差或準假外出期間因急病住院超出規定時限未補辦外診手續的醫藥費,以及跨年度超過規定時間未報銷的醫藥費,醫療保險證生效之前和遺失期間所發生的醫藥費。

9、未經物價和衛生行政部門批準,新開展的檢查治療項目,以及擅自提高收費標準所發生的一切費用;政府定價的藥品,超過規定零售價格收取的費用;其他藥品,超過規定零售價格收取的費用。

10、出國和赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、旅游期間所發生的醫療費用。

11、參保人住院治療終結,應出院而拒不出院者,經醫院醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立,從鑒定確認的第二天及以后所發生的一切費用;參保人掛名住院和不符合入院標準所發生的住院醫療費用。

12、治療期間與病情無關的醫藥費。

13、超過規定標準的住院床位費。

14、不符合轉診轉院規定及未辦理手續的醫療費。

15、其他不屬于職工基本醫療保險基金支付范圍的費用。

 

關于特殊疾病及慢病納入基本醫療保險統籌基金支付的

一、門診慢病

1、門診慢病種類:慢性乙型肝炎門診抗病毒治療,使用核苷(酸)類藥物(拉米夫定)及適應癥使用(長效干擾素)治療、糖尿病(合并四肢動脈病變、腎病或視網膜病變)、肺源性心臟病(慢性心衰)、風濕性心臟病(心功能三級)、高血壓合并癥(高血壓3級)、腦血管意外偏癱(腦出血或腦梗塞)、冠心病(陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全3級以上)。

2、門診慢病待遇:慢性乙型肝炎門診抗病毒治療使用核苷(酸)類藥物(拉米夫定)治療每月最高限額500元,長效干擾素治療每月為5320元;糖尿病(合并四肢動脈病變、腎病或視網膜病變)肺源性心臟病(慢性心衰)、風濕性心臟病(心功能三級)每月最高限額300元;高血壓合并癥(高血壓3級)、腦血管意外偏癱(腦出血或腦梗塞)、冠心病(陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全3級以上)最高限額260元。患有上述兩種或兩種以上慢性病的,每月在原最高限額的基礎上增加80元。上述各病種在最高支付限額以醫療費用由統籌基金補助60%,個人承擔40%。

二、門診特殊疾病

1、門診特殊疾病種類:惡性腫瘤的放化療、血液透析、腹膜透析、腎移植后抗排異治療、結核病抗結核治療、精神病治療、艾滋病治療、血友病治療、慢性白血病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、丙型肝炎(長效干擾素)治療。

2、門診特殊疾病待遇;患有特殊疾病的參保人員門診醫療費用按其就診醫療機構住院的有關規定由統籌基金支付。以一個年度門診醫療費計算起付標準。

 

個人賬戶劃入比例

    以個人繳費工資為基數,45周歲以下(含45周歲)職工記入2.3%,45周歲以上職工記入3.3%;退休(職)人員的個人賬戶,按本人退休金的3.8%記入。

 

注意事項

    1、每次到指定醫院就診須帶病志本和IC醫療卡。IC  卡未設密碼,如不慎將卡丟失,應及時掛失。

    2、若在外地住院時,應在住院三日內打電話通知吉林外企,以便吉林外企到醫療保險中心辦理住院登記。在外地住院時,應帶回病歷復印件和費用明細單,長春市醫保中心經審核(根據病情,按長春市藥品目錄范圍以內)符合標準予以報銷。個人承擔比例為30%。

    3、職工一次住院醫療費在起付標準以下(含起付標準)的,不視為一次住院人次。

    4、參保人員在定點醫療機構住院治療時,個人必須預付住院押金,住院押金包括起付標準金額和由統籌基金支付個人應承擔比例部分。

    5、參保人員住院醫療費中應由個人承擔的部分,由定點醫療機構直接從IC卡或住院押金中劃出。經辦機構與醫療機構結算時,上述費用先從醫療費總額中扣除。

    6、定點醫療機構對住院治療的參保人員自住院起的一切費用,全部輸入微機,方便參保人員查詢。對于超出基本醫療保險有關規定的不合理費用,未經本人或親屬同意簽字的醫療費用,參保患者和醫療保險經辦機構均有權拒付。

 

異地急診

    如在異地發病時,需要在住院5個工作日之內給長春市醫保卡局打電話報備,報備電話:81932999。出院時需準備下列資料:

    1、住院病例(需附住院首頁)

    2、住院費用明細單、價格單(加蓋醫院章)

    3、費用收據 

    4、醫保卡

    5、本人身份證原件。如果需要代辦持雙方身份證原件。

    住院5天之內通知吉林外企,并告知醫保卡號碼(即身份證號碼)

    注:住院起付標準為3000元;自付比例為30%。報銷期間醫保卡暫時停止使用,如果此期間生病住院需要使用醫保卡,請攜帶醫保卡到市醫保局2樓27號窗口處理。門診不予報銷。


    因醫保政策實施隨時會有調整,請以醫保中心的最新政策為準。 


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